肾气丸(桂附八味丸)组成,主治,方解,医案

  • A+
所属分类:经方论治

[方剂组成]干地黄入两,山药四两,山茱萸四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝附子(炮)各一两。

上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。

近代用法:亦作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌减。

[主治]《金匮要略》用肾气丸凡五条:

1、“中风历节脉证并治篇治”“脚气上入,少腹不仁”。

2、“血痹虚劳病脉证并治篇”治“虚劳腹痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之"。

3、“痰饮咳嗽病脉证并治篇”治“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

4、“消渴小便不利淋病脉证并治篇”治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗,肾气丸主之”。

5、"妇人杂病脉证并治篇"治“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但当利小便则愈,宜肾气丸主之”。

[证侯分析]喻昌曰:“《金匮》用八味丸,治脚气上人,少腹不仁者。脚气即阴气,小腹不仁即攻心之渐,故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腹痛,少腹拘急,小便不利,则因过劳其肾,阴气逆于少腹,阻遏膀胱之气化,小便不能通利,故用之温养下焦,以收肾气也。其短气有微饮者,饮亦阴类,阻其胸中之阳,自致短气,故用之饮下出,以安胸中也。消渴病,饮水一斗,小便亦一斗,此肾气不能摄水,小便恣出,源泉有立竭之势,故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消证,肾气不上升之渴证,非用是以蛰护封藏,蒸动水气,舍此曷从治哉!"转胞者,膀胱之系缭绕不顺。肾气虚弱,膀胱气化不行,可见脐下急痛,小便不通。饮食如故,则脾胃无病可知。病在膀胱,故不得溺。水气不化,阳浮于上,故烦热。水不下行,饮邪反上逆,故倚息不得卧。用肾气丸,振奋肾气,使气化复常,小便通利,则其病自愈。

总之,肾气丸主治肾阳虚衰,腹痛脚弱,半身以下常有冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,或失禁,脉见虚弱,以及痰饮、脚气、消渴、水肿等证。病理机转虽各不相同,而病本则一,皆由肾阳不足所致,故治法以温补肾阳为主。

[方解]肾气丸为温补肾阳的方剂。但“阴生于阳,阳根于阴”“孤阳不生,独阴不长”,阴阳有互根的关系,所以纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补水,而在补水中之火,于阴中求阳,补阳以配阴之剂。正如《景岳全书》云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭。”故补阳之中,多兼以补阴。同时,补阳之药每多辛燥,容易翊伤肾阴,因此,必须阴阳兼顾,即甘温补肾阳的药物,往往与甘润补肾阴的药物同用,才能阴阳相互为用。方中的附子、桂枝(肉桂)温补肾阳,能于水中补火,所以益火之源,为主;熟地黄、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、山茱萸滋补肾阴,所以能壮水之主,为辅。诸药合用,使水火得其养,阴阳协调,则肾气充足,诸证自除。

肾气丸是补肾的祖方,后世医家,如赵献可、薛己(立斋)、张景岳辈对本方推崇备至,广泛应用于内科诸疾。赵献可认为,补命门火衰,只能补水补火,或水中求火,调其平衡,阴阳兼顾,而六味、八味正是调补水火之真,使其相济的神剂。王冰根据《素问》“微者逆之,甚者从之”的治则提出,“引火归原”谓“龙火得水而炽,投火而灭”等浮火戴阳的理论,在人体病理变化中,确有“阳极似阴,阴极似阳”的病理假象存在,指出在这种真热假寒、真寒假热的时候,不可以常规治法,而应探微索真,按本溯源,才能去粗存精,去伪存真,不为假象所惑。所以王氏在注“有者求之,无者求之”时说:“夫如大寒而甚,热之不热,是无火也;大热而甚,寒之不寒,是无水也。”无火即是元阳衰;无水即是真阴亏。元阳衰者,阴邪必盛;真阴亏者,虚热必炽,或阳不能潜。这两种都属虚证。一为阳虚,一为阴虚。龙火是虚火,故只能温养或以阳潜。故曰:“以火逐之,投火而灭。”即所谓:“灭火者不必去水,宜益火之源以消阴翳;无水者不必去火,宜壮水之主以镇阳光。”这四句话已成为历代医学名言,为李杲“湿气下流,阴火上乘”之说的滥觞,亦为丹溪、献可侈谈相火之原本,遂开明代薛己诸人探本命门之源。王好古举诸家阴证、阴脉而阐发立论,认为构成阴证的主要因素是人体本气之先有虚损,即“内已有伏阴也”。阴气内充,阳气外游于皮肤之间,是无根之火也。“阴气盛,阳必走”故为真冷假热之证。张景岳谓:“凡阳不足以胜阴,病在阴中之火”“假热者,水极似火也”。认为无水无火皆在命门,命门阴胜则元阳畏避,龙火无藏身之地,故致游散不归,而为烦热格阳等病。善治者,惟从其性,但使阳和之气,直入坎中,据其室而招之诱之,则相求同气,而虚阳无不归原矣。力主四逆、八味、理阴煎、回阳饮之类,倍加附子填补真阳以引火归原,但使元气渐复,则阴必退藏而病自愈。

总之,命门火衰,相火妄动,龙火飞腾,阴火上升,无根之火浮游等称谓,皆责之肾阳衰,阴不足。可见真寒假热,格阳、戴阳证,治以“益火之源,壮水之主,引火归原”,其方不离八味之旨。

肾气丸中之桂,仲景曰桂枝,后世用肉桂。《本经疏证》云:“仲景书用桂而不云枝者二处:一桂枝加桂汤;一理中丸去术加桂。一主脐下悸,一主脐下筑,皆在下之病。东垣曰:气之薄者桂枝也,气之厚者肉桂也。气薄则发泄,桂枝上行而发表;气厚则发热,肉桂下行而补肾。此天地亲上亲下之道也。刘潜江曰:亲下者,趋阴也,以消阴翳而发阳光;亲上者,归阳也,以达阳壅而行阴化。又曰:气之厚者亲下,即走里而入阴分,凡在里之阴滞而阳不足者,皆可治也;气之薄者,亲上,即走表而入阳分,凡在表之阳壅而阴不和者,皆可治也。则桂枝、肉桂之用,岂不彰明较著哉。”

肾气丸医案

  医案:肾虚假火

薛己治大尹沈用之,不时发热,日饮冰水数碗,寒药二剂,热渴益甚,形体日瘦,尺脉洪大而数,时或无力。王太仆曰:“热之不热,责之无火;寒之不寒,责之无水。”又云:“倏热往来,是无火也;时作时止,是无水也。”法当补肾,用加减八味丸,不月而愈。(《古今医案按》)

按:此案为肾虚寒,假火证。所谓无火,总是元阳衰:阴邪必甚,故其见症为,热不得寒,即发热而饮冰水、寒药,反热渴益甚。所谓无水,当是真阴亏:虚热必炽,或阳不能潜,故其见症为大热不甚,即脉洪大而数,时或无力,脾虚有火则饮食不为肌肉,而身体日形消瘦。此即肾中阴阳两虚,龙火浮游,故为假火之证,治宜“益火”“壮水”之法。

  医案:阴证似阳

薛立斋治州同韩用之,年四十六。仲夏色欲过度,烦热作渴,饮水不绝,小便淋漓,大便秘结,唾痰如涌,面目俱赤,满舌生刺,两唇燥裂,遍身发热,或时如芒刺而无定处,两足心如烙,以水折之作痛,脉洪而无论。此肾阴虚阳无所附而发于外,非火也。盖大热而甚,寒之不寒是无水也,当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤,内肉桂一两,以水顿煎六碗。冰冷与饮,半晌已饮大半。睡觉而食温粥一碗,复睡至晚,又以前药温饮一碗,乃睡至晓,食热粥二碗,诸证悉退。翌日畏寒,足冷至膝,诸证仍至,或以为伤寒。薛曰:非也。大寒而甚,热之不热,是无火也,阳气亦虚矣。急以八味一剂,服之稍缓,四剂诸证复退。大便至十三日不通,以猪胆导之,诸证复作,急用十全大补汤四剂,方应。(《古今医案按》)

按:此为阴阳两虚,龙火浮游,阴证似阳之证。夏季暑气当令,气候炎热,人们常易贪凉饮冷。暑热伤气耗津,故见烦热作渴,唇燥舌刺,津液不行则大便秘结、小便淋漓等。更因色欲过度,命门大衰,王好古说:“阴证口干舌燥,非热邪侵凌肾经也,乃嗜欲之人耗散精气,真水涸竭,元气中脱,饮食伤冷变为枯阴……阳游于外者,必渴而欲饮也。”故见饮水不绝。肾中阴盛,龙火无藏身之地,浮游而不归,故见面目俱赤。遍身发热而虚火烁阴,故见芒刺不定之状,足心如烙等症。阴寒内盛火气炎上,逆出阴气而为咳逆痰涌。王好古还说:“大抵前后证变之不同,以脉别之,最为有准,不必求诸外证也。”此证脉虽洪而无伦,故为虚证。前为虚热而炽,阳不能潜,真阴亏之见症为多,故曰无水;后为阴盛之象毕露,畏寒而足冷,元阳衰之症状显,故曰无火。前云无水,虚热为亢,应当用滋阴以配阳,故治用加减八味丸一斤,内肉桂一两。《古今医案》云:“所谓加减者,不过去附子加五味耳。”五味者,纳阴气而治痰涌矣。后云无火,阳气衰微,应当补阳以配阴,故用八味一剂。《古今医案》谓:“立斋治法诚奇。八味丸一剂,则较之前用一斤,肉桂一两。仅得十分之一矣。何先后轻重如此耶。且存其说,质之高明。”

至于大便十三日不通,此证阴津大亏,肠中津液枯竭,虚寒无内热,且燥在直肠者,故用之以为导下。病本于阴阳气血皆虚,故复以甘温之十全而收功。

本案治假热而不用大辛大热回阳之剂,而用八味、十全者,主要是由于病机重在阴阳气血之衰,浮火游于外之故,治以平补阴阳之方,甘温以除热,温滋并用,引火归原而得痊。

  医案:阴火

举人陈履贤,色欲过度,孟冬发热无时,饮水不绝,遗精不止,小便淋漓,或用四物、芩连之类,前症益甚,更加痰涎上涌,口舌生疮,服二陈、黄柏知母之类,胸膈不利,饮食少思,更加枳壳香附,肚腹作胀,大便不适,脉浮大,按之微细。今朝用四君子佐以熟地、当归,夕用加减八味丸,更以附子唾津调搽涌泉穴,渐愈。后用十全大补汤,其大便不通,小便作胀,此直肠干涩,令猪胆通之;形体殊倦,痰热顿增,急用独参汤而安。再用前药而愈。但劳发热无时,其脉浮洪,薛谓其当慎起居,否则难治。彼以为愈,至次年夏复作,乃服四物、黄柏、知母而殁。《名医类案》)

按:此肝肾两亏,龙雷不潜之阴火证。症见发热,口渴饮水不绝,似属里热亢盛,但脉象浮大按之微细,知非实热证象。病因色欲过度,遗精不止,时当暑季,暑热伤气之时,小便淋漓,脉症合参,显属真阴虚竭。而阳无所恋,此肝肾两虚之火,即龙雷之火不潜者也,此为阴火。有医者认不清病情真相,而以苦寒折伤,元气更亏。肺气上逆则痰涎涌,火势腾上则口舌生疮,复又折伤气阴,脾肺益虚,胸膈不利,而不思饮食。更以香燥之品,伤脾胃气阴,故肚腹作胀,大便不适。薛立斋独具手眼,双管齐下,朝用四君子加熟地黄、当归,培土生金而养血;夕用八味丸,补火生土,引火归原,更以附子搽涌泉法以引纳浮阳。如此治之,则阴精之化源得滋,阳有所附而得归,其热自退;脾能健运,升降调顺,而饮食、二便自和;肺能肃降,而胸膈利,痰涎除。复以十全补阴阳调气血,以固根本。调五味、节饮食以保后天,远房帏、慎起居以养先天,阴平阳秘,精神乃治矣。若不能爱身知己,遇灾值祸,持贵重之躯,委付凡医,恣其所措,庸医之为,何持刀乎?哀乎!与前案基本相同,生与死,由此可见。

  医案:格阳、戴阳

杨乖六治吴长人。于三月初,身大热,口大渴,唇焦裂,目赤色,两颧娇红,语妄神昏,手冷过肘,足冷过膝,其舌黑滑而胖,其脉洪大而空。一医欲用白虎。杨曰:身虽壮热如烙,而不离覆盖;口虽大渴引饮,而不耐寒凉;面色虽红却娇嫩,而游移不定;舌苔虽黑,却浮胖而滋润不枯。如果属白虎,则更未有四肢厥冷而上过乎肘、下过乎膝。六脉洪大,而浮取无伦,沉取无根者也。此为格阳、戴阳,若用白虎,必立毙矣。遂以大剂八味加人参。浓煎数碗,冷饮,诸证乃退。继以理中加附子,六君加归、芍,各数剂调理而愈。(《古今医案按》)

按:此由肾元亏虚,阴阳两损,阴不潜阳,阳不守舍,虚阳浮游,而为格阳、戴阳证。叙证论脉,辨证立论,均为精当。虽为格阳戴阳,症见四肢逆冷,但脉洪大而浮取无伦,沉取无根,乃阴阳两虚之征。阴阳两虚,而以元阳之气衰为主,肾气使然。方治不用四逆辈之急,而用大剂八味,以补阳配阴。方义是以人参补元固脱;肉桂益火之源,引阳归舍;六味壮水之主,滋补肾阴,使阴阳协调,肾气充足,诸证得以转机。而复用温里回阳、补益气血,巩固疗效。

  医案:格阳

患者男性,系某学院讲师。2个月前突感右眼视物模糊,变形变小,眼眶酸痛,并神烦目干,腰背酸痛,脉细数,舌红少苔。视力右0.5,近视力耶格表3。眼底黄斑部水肿约一个乳头直径,内有黄白渗出点,中心凹反射未见。辨证为肝肾不足,阴虚内热之证。诊断:中心性浆液性视网膜病变,属阴虚火旺型。治以滋阴降火,平补肝肾之法。方用知柏地黄汤加味。

处方:炒知母、黄柏各9克,生地黄20克,怀山药10克,牡丹皮10克,茯苓10克,泽泻10克,山茱萸10克,淡竹叶6克,生石膏15克。水煎服。

服药3剂后,眼未见好转而增头晕目眩,少腹隐痛,大便稀溏,一日五六解。余闻之甚惊,详询其情乃知患者平素便溏多年,喜热饮食,夜间畏寒,盖被较厚,才恍然大悟,责己前者问诊不详,辨证有误。患者虽有口干神烦,舌红脉细而数之标象,但平素畏寒便溏,本为命火不足,脾肾阳虚,此真寒假热之证。阳虚正衰,复用寒凉克伐,必泻隐痛诸证不效,急以温补命门,益气健脾之法,脾肾兼顾,逆流挽舟,以图补救。

处方:上肉桂0.5克(研末冲服),熟附片6克,熟地黄15克,怀山药10克,茯苓10克,牡丹皮6克,泽泻6克,山茱萸6克,党参10克,黄芪6克。炒白术10克。水煎服。

进药7剂后,上症明显减轻,大便由稀转溏,日一二解,腹痛亦消。仍宗原方并加重温阳健脾药的剂量为肉桂末1克,熟附子10克,另加薏苡仁10克。服药14剂后,视力增进,右0.8,近视力耶格表2,眼底黄斑区水肿明显减轻,渗出部分吸收。原方进14剂后,视力右1.2,近视力耶格表1,眼底水肿消失,渗出吸收。因患者时觉眼痛,予补中益气汤7剂,益气升阳,巩固疗效而获痊愈。(《医话医论荟要》)

按:此案是命门火衰,格阳、戴阳证。医案乃临床经验之纪实,非借以逞才华,尚浮夸也。该案初诊时由于未能精审周察,饮食之所喜、二便情状等,皆未得其周详,故以阴为阳,治之而反。复能曲体其情,洞悉病者之何因而剧,更何药而轻,去伪存真,认清本质,终以肾气丸加味而获安全。将其实之情,叙之方案,揆合法度,俾读者俨然身临其证,实可以启灵机,资参证矣。如是真乃为医案之良,可为之楷模。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

相关文章:

发表评论

您必须登录才能发表评论!